Impact et défis des futurs combats à grande échelle sur les soins médicaux traditionnels sur le champ de bataille

L'armée américaine se prépare à de futures opérations de combat de grande envergure, et le personnel médical est déjà conscient que le principe de « l'heure d'or » pourrait ne pas être applicable dans de tels scénarios. Lors de futurs conflits avec des adversaires de taille comparable, les plateformes d'évacuation médicale terrestres et aériennes pourraient être menacées, empêchant les blessés d'accéder aux soins chirurgicaux de deuxième niveau dans l'heure suivant leur blessure. Par conséquent, le taux de pertes humaines dans les futurs conflits de grande ampleur devrait augmenter considérablement. Les estimations préliminaires issues des exercices militaires américains suggèrent que le taux de pertes humaines pourrait atteindre jusqu'à 55 % lors des futurs conflits, submergeant ainsi la structure et les capacités actuelles du soutien médical militaire.

Les opérations de grande envergure poseront de nouveaux dilemmes éthiques en matière de soins médicaux sur le champ de bataille. Les besoins futurs en logistique médicale pourraient largement dépasser les capacités de soutien réelles. L'incapacité à obtenir la supériorité aérienne entravera l'évacuation rapide des blessés, et le nombre élevé de victimes au combat pourrait modifier les principes fondamentaux d'utilisation des ressources médicales limitées sur le champ de bataille. La guerre future pourrait fondamentalement évoluer, passant des engagements américains antérieurs, caractérisés par des ressources illimitées au fil du temps dans des conflits asymétriques, à des conflits de haute intensité aux capacités limitées. Des solutions créatives seront nécessaires pour assurer un soutien logistique rapide.

À l'avenir, les évacuations médicales pourraient se déplacer vers des plateformes plus accessibles et être complétées par des outils autonomes. De plus, le concept de « triage inversé » pourrait être discuté et appliqué, l'accent étant mis sur la prise en charge des personnes moins gravement blessées, mais pouvant retourner au front le plus rapidement possible.

Lorsque des centaines de blessés sont en détresse, les installations de soins qui empruntent les voies d'approvisionnement principales des troupes de première ligne (comme les postes de secours de bataillon, les compagnies de soins ou les hôpitaux de la flotte) peuvent avoir des difficultés à fonctionner, ce qui complique encore davantage la prise en charge des blessés. De nombreuses installations médicales de niveau III de l'OTAN (unités médicales autonomes) manquent de mobilité. Par exemple, selon les données de l'armée américaine de 2023, un centre hospitalier de 240 lits nécessite 46 avions C-17 pour se déployer en zone de combat. L'établissement d'un hôpital d'intervention rapide de 32 lits au sol nécessite 13 C-17. Pour le transport terrestre, l'hôpital entier nécessite un train de 50 voitures ou plus de 100 camions commerciaux. Un hôpital de théâtre de l'US Air Force de 58 lits nécessite 104 palettes et six C-17 pour entrer en zone de combat, ce qui lui vaut une concurrence pour les ressources de transport, les roquettes et les vivres. Lorsque des installations de soins de niveau I doivent se déployer avec les troupes en première ligne, des complications supplémentaires surviennent.

L'absence de supériorité aérienne accroît la dépendance aux plateformes d'évacuation terrestres, notamment aux véhicules traditionnels et aux systèmes sans pilote, qui seront également confrontées à des défis. Les principales voies d'approvisionnement pourraient être encombrées en raison du retour des blessés et de l'acheminement des fournitures, ce qui impacterait à terme l'efficacité des plateformes sans pilote (comme le Squad Multi-Equipment Transport pour l'évacuation des blessés, comme le montre l'image du site web de l'USAMRDC). Parallèlement, les lignes d'approvisionnement logistique et les plateformes d'évacuation des blessés risquent de devenir des cibles de choix pour un adversaire quasi-égal. Le GAO (Governement Accountability Office) a signalé des pénuries de fournitures médicales pendant la guerre du Golfe de 1991, affectant la prise de décision concernant les soins aux blessés dans dix établissements médicaux militaires étudiés. Les pénuries concernaient l'oxygène, la morphine, les antibiotiques, le plasma, les réactifs de laboratoire et les vaccins. Les fournitures médicales sont coûteuses, ont une durée de conservation courte et peuvent rapidement devenir inefficaces sans un stockage adéquat. De plus, les régions touchées par un conflit militaire peuvent connaître des pénuries de fournitures médicales de base, nécessitant un approvisionnement stable et continu pour maintenir le moral de la population.

Les conflits militaires futurs pourraient remettre en question les limites éthiques des soins aux blessés. Les opérations de grande envergure, générant d'importantes pertes et des difficultés d'approvisionnement logistique, forceront le personnel médical à prendre des décisions de vie ou de mort. Pendant la guerre d'Irak de 2003, le personnel du 86e hôpital de soutien au combat a été confronté à des choix difficiles en raison de fournitures limitées et de seulement 32 lits, rapidement saturés par les victimes américaines et irakiennes (civiles et ennemies). Les dirigeants devaient décider quelles victimes recevraient les vaccins antitétaniques limités. En fin de compte, les victimes irakiennes ont été prioritaires pour la vaccination antitétanique, la chaîne d'évacuation américaine garantissant que les blessés américains recevraient les vaccins nécessaires dès leur arrivée à l'échelon de soins supérieur, alors que les Irakiens ne bénéficiaient pas de telles garanties.

De plus, le retour rapide des soldats sur le champ de bataille est crucial pour remporter la bataille suivante. De janvier 2007 à mi-mars 2020, 37 % des plus de 10 000 victimes enregistrées dans le registre interarmées des traumatismes des États-Unis ont repris le service dans les 72 heures. Le triage, aspect essentiel des soins sur le champ de bataille, permet de déterminer les victimes à traiter en priorité en cas de pertes massives afin de sauver le plus de vies. Il est fondé sur des principes éthiques visant à maximiser les bénéfices pour le plus grand nombre. Selon le manuel de chirurgie d'urgence de guerre de l'armée, les « immédiats » sont ceux qui peuvent être sauvés par un traitement rapide et représentent généralement 10 % des victimes, y compris celles présentant des blessures par explosion ou des blessures par balle au tronc nécessitant une intervention chirurgicale immédiate. Ces interventions peuvent consommer d'importantes quantités de fournitures médicales et des heures de temps chirurgical limité. La catégorie suivante, « différée », désigne les victimes dont l'état peut se détériorer et devenir « immédiat » sans traitement rapide dans les 24 à 48 heures et représente généralement 30 % des victimes. Les « minimes », qui représentent 50 % des victimes, nécessitent un traitement minimal et peuvent reprendre le service. Traditionnellement, les « attendants », ceux qui ont peu de chances de survivre, représentent moins de 10 % et ne reçoivent que des soins palliatifs.

Actuellement, l'armée américaine discute discrètement du « triage inversé ». Face aux centaines de victimes d'une frappe de missile hypersonique, les soins immédiats devraient-ils être relégués au second plan afin que le personnel médical puisse sauver une plus grande proportion de victimes « retardées » avant l'épuisement des stocks ? Les victimes « retardées », souvent appelées « blessés ambulants », peuvent rapidement retourner au front avec des soins appropriés. La première règle des soins tactiques aux blessés au combat est de riposter, de se mettre à couvert et d'établir la supériorité de tir. Ce principe pourrait nécessiter une réflexion aux niveaux opérationnel et stratégique. Telles sont les questions urgentes auxquelles la communauté médicale militaire est confrontée.

La première étape pour relever ces défis consiste à établir des prévisions claires concernant les taux de pertes futurs parmi les chefs, du niveau de l'escouade à celui de la compagnie. Les commandants qui ont connu des taux de survie élevés en Irak et en Afghanistan sont désormais chefs de bataillon et de brigade. L'exercice multinational interarmées « Talisman Sabre 23 » prévoyait 8 500 pertes sur 18 jours ou 1 000 sur trois jours, avec un taux de pertes de 30 %.

La section relative à l'évacuation sanitaire de la doctrine interarmées de soutien des services de santé des États-Unis (ATP 4-02.2) décrit les catégories d'évacuation « urgente/chirurgicale urgente », « prioritaire » et « de routine », correspondant aux termes de triage courants « immédiat », « différé » et « minimal ». Les enseignements tirés de l'exercice Talisman Sabre 23 soulignent la nécessité de se concentrer sur les 30 % de victimes « différées » plutôt que sur les 10 % « immédiates », qui nécessitent des ressources importantes. Théoriquement, cette approche pourrait sauver trois fois plus de victimes. « Urgent » est défini comme nécessitant une évacuation dans l'heure pour sauver une vie, un membre ou la vue. Sur un champ de bataille à grande échelle, avec des délais d'évacuation prolongés et des ressources médicales limitées, la plupart des victimes « urgentes » décèdent avant d'atteindre les soins chirurgicaux. Le concept de « triage inversé » devrait être étudié, popularisé et intégré à la formation pour une utilisation dans des situations particulières.

Au niveau de l'exécution tactique, la formation du personnel médical de première ligne doit évoluer, en mettant l'accent sur les personnes à soigner en priorité. Compte tenu des menaces dans les futures zones tactiques et de l'impossibilité d'évacuer rapidement les blessés vers des installations chirurgicales, les soins prolongés sur le terrain (STP) devraient passer du concept à la pratique. Compte tenu du manque de fournitures médicales, chaque soldat devrait-il emporter un litre de solution intraveineuse et le matériel nécessaire pour s'hydrater pendant les STP ? À l'instar des pratiques antérieures consistant à désigner des soldats porteurs de médicaments de prophylaxie NBC (nucléaire, biologique, chimique).

Les banques de sang ambulantes et le programme de sang Ranger de type O à faible titre ont été développés pour répondre aux besoins en sang lors d'opérations de faible intensité et d'actions antiterroristes. Ces opérations impliquaient des dons de sang de personnel de soutien. En revanche, les opérations à grande échelle nécessiteront de nouvelles solutions, car les donneurs n'auront pas de jours pour se rétablir et tout site de soutien pourrait être menacé. Les banques de sang ambulantes sont utiles, notamment dans les bases avancées lors de guerres irrégulières, mais pourraient ne pas être pratiques lors de futurs conflits de haute intensité nécessitant le combat de la quasi-totalité du personnel.

L'approvisionnement et le réapprovisionnement en fournitures médicales sont également des enjeux cruciaux que les décideurs politiques doivent prendre en compte dès maintenant. Les avions modernes ont un rayon d'action bien plus important que ceux de la Seconde Guerre mondiale. Face à un adversaire quasi-égal dans le Pacifique doté d'un système commun d'interdiction d'accès (A2/AD), le largage de fournitures médicales par voie aérienne est-il une option viable ? Les fournitures médicales peuvent-elles être livrées par drones et les victimes peuvent-elles être évacuées à l'aide de plateformes de drones ? Dans le cadre d'opérations de grande envergure, comment les fournitures médicales parviendront-elles jusqu'aux lignes de front tactiques ? Enfin, pour soigner davantage de victimes, faudrait-il recruter davantage de personnel médical pour les opérations militaires, parallèlement à l'activation du Système national d'aide médicale en cas de catastrophe ?

Les opérations de grande envergure nécessiteront un changement de paradigme majeur par rapport aux conflits passés. Les commandants doivent anticiper des pertes plus importantes et se préparer en conséquence. Cependant, la maxime médicale consistant à faire le plus grand bien avec des ressources limitées pour assurer la survie des autres reste inchangée.