Auswirkungen und Herausforderungen zukünftiger Großkampfeinsätze auf die traditionelle medizinische Versorgung auf Schlachtfeldern

Das US-Militär bereitet sich auf zukünftige groß angelegte Kampfeinsätze vor, und dem medizinischen Personal ist bereits bewusst, dass das Prinzip der „Goldenen Stunde“ in solchen Szenarien möglicherweise nicht umsetzbar ist. In zukünftigen Konflikten mit nahezu gleichwertigen Gegnern könnten medizinische Evakuierungsplattformen am Boden und in der Luft gefährdet sein, wodurch Verletzte daran gehindert werden, innerhalb einer Stunde nach ihrer Verletzung die chirurgische Versorgung der zweiten Ebene zu erreichen. Infolgedessen wird erwartet, dass die Opferrate in zukünftigen groß angelegten Konflikten deutlich steigen wird. Vorläufige Schätzungen aus US-Militärübungen deuten darauf hin, dass die Opferrate in zukünftigen Konflikten bis zu 55 % erreichen könnte, was die derzeitige Struktur und Kapazität der militärischen medizinischen Versorgung überfordern würde.

Großoperationen werden neue ethische Dilemmata in der medizinischen Versorgung auf dem Schlachtfeld mit sich bringen. Der zukünftige Bedarf an medizinischer Logistik könnte die tatsächlichen Unterstützungsmöglichkeiten bei weitem übersteigen. Die fehlende Lufthoheit erschwert die schnelle Evakuierung von Verletzten, und die hohe Zahl an Kampfopfern könnte die Grundprinzipien der Nutzung begrenzter medizinischer Ressourcen auf dem Schlachtfeld verändern. Zukünftige Kriegsführung könnte sich grundlegend von früheren US-Einsätzen, die durch zeitlich unbegrenzte Ressourcen in asymmetrischen Konflikten gekennzeichnet waren, zu hochintensiven Konflikten mit begrenzten Ressourcen entwickeln. Kreative Lösungen werden erforderlich sein, um rechtzeitige logistische Unterstützung zu gewährleisten.

Zukünftige medizinische Evakuierungen könnten auf leichter zugängliche Plattformen verlagert und durch autonome Tools ergänzt werden. Darüber hinaus könnte das Konzept der „umgekehrten Triage“ diskutiert und angewendet werden. Dabei liegt der Schwerpunkt auf der Behandlung derjenigen, die zwar nicht die schwersten Verletzungen erlitten haben, aber am schnellsten an die Front zurückkehren können.

Wenn Hunderte von Verletzten in Not sind, können die Behandlungseinrichtungen entlang der Hauptversorgungsrouten der Fronttruppen (wie Bataillonsverbandsstationen, Behandlungskompanien oder Flottenlazarette) möglicherweise kaum betriebsbereit sein, was die Versorgung der Verletzten weiter erschwert. Vielen medizinischen Einrichtungen der NATO-Stufe III (autarke medizinische Einheiten) mangelt es an Mobilität. Beispielsweise benötigt man laut Daten der US-Armee aus dem Jahr 2023 46 C-17-Flugzeuge, um ein Krankenhauszentrum mit 240 Betten in ein Kampfgebiet verlegen zu können. Für die Errichtung eines frühzeitigen Bodenkrankenhauses mit 32 Betten werden 13 C-17 benötigt. Für den Bodentransport des gesamten Krankenhauses sind ein Zug mit 50 Waggons oder über 100 Lastwagen erforderlich. Ein Theaterkrankenhaus der US Air Force mit 58 Betten benötigt 104 Paletten und sechs C-17, um das Kampfgebiet zu erreichen, und konkurriert dabei mit Raketen- und Lebensmittellieferungen um Transportressourcen. Wenn Behandlungseinrichtungen der Stufe I mit den Truppen an der Front verlegt werden müssen, treten weitere Komplikationen auf.

Die fehlende Luftüberlegenheit erhöht die Abhängigkeit von Bodenevakuierungsplattformen, darunter traditionelle Fahrzeuge und unbemannte Systeme, die ebenfalls vor Herausforderungen stehen. Primäre Versorgungswege können durch die Rückkehr von Verletzten und den Vorwärtstransport von Nachschub überlastet werden, was letztlich die Effektivität unbemannter Plattformen (wie z. B. des Squad Multi-Equipment Transport für die Verletztenevakuierung, wie auf dem Bild der USAMRDC-Website zu sehen) beeinträchtigt. Gleichzeitig dürften logistische Versorgungslinien und Verletztenevakuierungsplattformen zu Hauptzielen für einen ebenbürtigen Gegner werden. Das GAO (US Government Accountability Office) berichtete über Engpässe bei medizinischen Versorgungsgütern während des Golfkriegs 1991, die die Entscheidungsfindung zur Versorgung von Verletzten in zehn untersuchten militärischen medizinischen Einrichtungen beeinflussten. Engpässe betrafen Sauerstoff, Morphium, Antibiotika, Plasma, Laborreagenzien und Impfstoffe. Medizinische Versorgung ist teuer, kurz haltbar und kann ohne ordnungsgemäße Lagerung schnell unwirksam werden. Darüber hinaus kann es in von militärischen Konflikten betroffenen Regionen zu Engpässen bei grundlegenden medizinischen Gütern kommen, die eine stabile und kontinuierliche Versorgung erfordern, um die öffentliche Moral aufrechtzuerhalten.

Zukünftige militärische Konflikte könnten die ethischen Grenzen der Verletztenversorgung auf die Probe stellen. Großangelegte Operationen mit hohen Verlusten und logistischen Versorgungsengpässen zwingen das medizinische Personal zu lebenswichtigen Entscheidungen. Während des Irakkriegs 2003 stand das Personal des 86. Combat Support Hospital aufgrund begrenzter Vorräte und nur 32 Betten vor schwierigen Entscheidungen. Diese waren schnell mit amerikanischen und irakischen (zivilen und feindlichen) Verletzten belegt. Die Führung musste entscheiden, welche Verletzten die begrenzten Tetanusimpfungen erhielten. Letztendlich wurden irakische Verletzte bei der Tetanusimpfung priorisiert, da die US-Evakuierungskette sicherstellte, dass amerikanische Verletzte die notwendigen Impfungen beim Erreichen der nächsten Versorgungsebene erhielten, während für Iraker solche Garantien fehlten.

Darüber hinaus ist die schnelle Rückkehr der Soldaten auf das Schlachtfeld entscheidend für den Sieg im nächsten Kampf. Von Januar 2007 bis Mitte März 2020 kehrten 37 % der über 10.000 im US Joint Trauma Registry erfassten Verletzten innerhalb von 72 Stunden in den Dienst zurück. Die Triage, ein entscheidender Aspekt der Versorgung auf dem Schlachtfeld, hilft bei der Entscheidung, welche Verletzten in Situationen mit Massenanfällen zuerst behandelt werden müssen, um möglichst viele Leben zu retten. Sie basiert auf ethischen Grundsätzen, um den Nutzen für die Mehrheit zu maximieren. Laut dem Handbuch für Notfallchirurgie der Armee sind „sofortige“ Verletzte diejenigen, die durch eine schnelle Behandlung gerettet werden können und typischerweise 10 % der Verletzten ausmachen, darunter auch solche mit Explosionsverletzungen oder Schusswunden am Rumpf, die einen sofortigen chirurgischen Eingriff erfordern. Diese Operationen können erhebliche medizinische Vorräte und Stunden der begrenzten Operationszeit in Anspruch nehmen. Die nächste Kategorie, „verzögert“, bezieht sich auf Verletzte, deren Zustand sich ohne rechtzeitige Behandlung innerhalb von 24 bis 48 Stunden auf „sofortig“ verschlechtern kann und typischerweise 30 % der Verletzten ausmacht. Die „Minimalisten“, die 50 % der Opfer ausmachen, benötigen nur minimale Behandlung und können ihren Dienst wieder aufnehmen. Traditionell machen die „Expectants“, also diejenigen, die wahrscheinlich nicht überleben, weniger als 10 % aus und erhalten lediglich Palliativversorgung.

Derzeit diskutiert das US-Militär diskret über die „umgekehrte Triage“. Sollten angesichts Hunderter Opfer durch einen Hyperschallraketenangriff die „sofortigen“ Verletzten zurückgestellt werden, damit das medizinische Personal einen größeren Anteil der „verspätet“ Verletzten retten kann, bevor die Vorräte ausgehen? „Verspätet“ Verletzte, oft als Leichtverletzte bezeichnet, könnten bei entsprechender Versorgung schnell an die Front zurückkehren. Oberste Regel der taktischen Versorgung von Gefechtsverletzten ist es, das Feuer zu erwidern, in Deckung zu gehen und Feuerüberlegenheit zu erlangen. Dieses Prinzip muss möglicherweise auf operativer und strategischer Ebene berücksichtigt werden. Dies sind die drängenden Probleme, mit denen sich die militärmedizinische Gemeinschaft auseinandersetzt.

Der erste Schritt zur Bewältigung dieser Herausforderungen besteht darin, klare Erwartungen hinsichtlich der zukünftigen Verlustraten unter den Führungskräften von der Trupp- bis zur Kompanieebene zu etablieren. Kommandeure, die im Irak und in Afghanistan hohe Überlebensraten erzielten, sind heute Bataillons- und Brigadeführer. Die gemeinsame multinationale Übung „Talisman Sabre 23“ rechnete mit 8.500 Opfern über 18 Tage oder 1.000 über drei Tage, bei einer Verlustrate von 30 %.

Der Abschnitt zur medizinischen Evakuierung der US Joint Health Service Support Doctrine (ATP 4-02.2) beschreibt die Evakuierungskategorien „dringend/dringend chirurgisch“, „prioritäre“ und „routinemäßige“ Evakuierung, die den gängigen Triage-Begriffen „sofort“, „verzögert“ und „minimal“ entsprechen. Erfahrungen aus der Übung Talisman Sabre 23 unterstreichen die Notwendigkeit, sich auf die Rettung der 30 % der „verzögerten“ Opfer zu konzentrieren, anstatt auf die ressourcenintensiven 10 % der „sofortigen“. Theoretisch könnten mit diesem Ansatz dreimal so viele Opfer gerettet werden. „Dringend“ bedeutet, dass eine Evakuierung innerhalb einer Stunde erforderlich ist, um Leben, Gliedmaßen oder Augenlicht zu retten. Auf einem großflächigen Schlachtfeld mit langen Evakuierungszeiten und knappen medizinischen Ressourcen sterben die meisten „dringenden“ Opfer, bevor sie chirurgische Hilfe erreichen. Das Konzept der „umgekehrten Triage“ sollte erforscht, bekannt gemacht und in die Ausbildung für besondere Situationen integriert werden.

Auf taktischer Ebene muss sich die Ausbildung des medizinischen Personals an vorderster Front ändern und den Schwerpunkt darauf legen, wem die Versorgung Priorität einräumen sollte. Angesichts der Bedrohungen in zukünftigen taktischen Bereichen und der Unfähigkeit, Verletzte schnell in chirurgische Einrichtungen zu evakuieren, sollte die verlängerte Feldversorgung (PFC) vom Konzept zur notwendigen Praxis werden. Sollte angesichts begrenzter medizinischer Vorräte jeder Soldat einen Liter Infusionsflüssigkeit und entsprechendes Material zur Flüssigkeitszufuhr während der PFC mitführen? Ähnlich wie in der Vergangenheit, als Soldaten Medikamente zur ABC-Prophylaxe (nukleare, biologische und chemische Kampfstoffe) mit sich führten.

Mobile Blutbanken und das Ranger-Blutprogramm mit niedrigem Titer der Blutgruppe O wurden für den Blutbedarf bei Operationen geringer Intensität und Antiterrormaßnahmen entwickelt. Bei diesen Operationen spendete Hilfspersonal Blut. Im Gegensatz dazu erfordern groß angelegte Operationen neue Lösungen, da Spendern keine tagelange Erholungszeit bleibt und Hilfsstandorte gefährdet sein können. Mobile Blutbanken sind insbesondere in vorgeschobenen Stützpunkten während irregulärer Kriegsführung nützlich, könnten aber in zukünftigen Konflikten hoher Intensität, bei denen fast das gesamte Personal an Kampfhandlungen teilnehmen muss, unpraktisch sein.

Die Versorgung mit medizinischen Vorräten und deren rechtzeitige Auffüllung sind ebenfalls wichtige Themen, die politische Entscheidungsträger jetzt berücksichtigen müssen. Moderne Flugzeuge haben eine deutlich größere Reichweite als Flugzeuge aus dem Zweiten Weltkrieg. Ist der Abwurf medizinischer Vorräte aus der Luft eine praktikable Option, wenn man im Pazifik gegen einen ebenbürtigen Gegner mit gängiger A2/AD-Technik (Anti-Access/Area Denial) kämpft? Können medizinische Vorräte per Drohne ausgeliefert und Verletzte mithilfe von Drohnen evakuiert werden? Wie erreichen medizinische Vorräte bei Großoperationen die taktischen Frontlinien? Und schließlich: Sollte neben der Aktivierung des National Disaster Medical System (NDS) mehr medizinisches Personal für militärische Einsätze rekrutiert werden, um mehr Verletzte zu behandeln?

Großangelegte Operationen erfordern einen deutlichen Paradigmenwechsel gegenüber früheren Konflikten. Kommandeure sollten mit höheren Opferzahlen rechnen und sich entsprechend vorbereiten. Die medizinische Maxime, mit begrenzten Vorräten das Beste zu erreichen, um das Leben anderer zu sichern, bleibt jedoch unverändert.