Comprendre l'instabilité chronique de la cheville : faits et chiffres

Les entorses aiguës de la cheville comptent parmi les blessures musculosquelettiques les plus fréquentes, avec une incidence particulièrement élevée chez les populations physiquement actives. De plus, le taux de récidive des entorses aiguës de la cheville est élevé, ce qui est associé au développement d'une instabilité chronique de la cheville (ICC). Comprendre l'épidémiologie de ces blessures est crucial pour améliorer la santé musculosquelettique des patients et réduire le fardeau des entorses de la cheville et de leurs séquelles.

En 2016, l'International Ankle Consortium a publié une déclaration de consensus et une revue de données probantes sur la prévalence, l'impact et le pronostic à long terme des entorses latérales de la cheville. Cette étude fournit une base de données probantes sur la survenue de ces entorses, l'instabilité chronique de la cheville et les coûts directs et indirects associés, et fixe des objectifs précis pour les recherches futures. Cette étude vise à fournir une revue ciblée de la littérature existante sur l'épidémiologie des entorses aiguës de la cheville, notamment les entorses latérales, médiales et ligamentaires hautes/syndesmotiques, en se concentrant sur les études d'incidence menées aux États-Unis. Elle offre également un bref aperçu de l'entorse latérale de la cheville, de l'arthrose post-traumatique et de la prévention des blessures afin de mieux comprendre l'épidémiologie et l'état actuel des connaissances scientifiques concernant les entorses et l'instabilité de la cheville en médecine du sport.

Les entorses aiguës de la cheville se caractérisent par l'étirement ou la déchirure des ligaments de la cheville. Les entorses du complexe ligamentaire latéral sont les plus fréquentes ; les méta-analyses indiquent un taux d'incidence de 0,93/1 000 expositions sportives (AS), une AS étant définie comme la participation d'un athlète à un match ou à un entraînement. En revanche, les taux d'incidence rapportés pour les entorses aiguës médiales et hautes/syndétiques de la cheville sont plus faibles, respectivement d'environ 0,06 et 0,38/1 000 AS. En fait, plus des trois quarts des entorses aiguës de la cheville sont des entorses latérales de la cheville, dont environ 73 % touchent le ligament talo-fibulaire antérieur. Les 25 % restants sont des entorses médiales (ligament deltoïde) ou hautes/syndétiques de la cheville (lésions du ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur ou du ligament tibio-fibulaire postérieur-inférieur). Cette revue se concentre sur les différentes catégories d’entorses aiguës de la cheville, notamment les entorses latérales, médiales et ligamentaires hautes/syndestomiales.

Aux États-Unis, on recense environ 2 millions d'entorses aiguës de la cheville chaque année. Les données sur les visites aux urgences indiquent un taux d'incidence de 2 à 7/1 000 personnes-années pour les entorses aiguës de la cheville ; cependant, ce chiffre sous-estime probablement considérablement l'incidence réelle, car de nombreuses personnes blessées ne se présentent pas aux urgences ou ne consultent pas du tout. En fait, une estimation suggère que l'incidence réelle dans la population générale des Pays-Bas est 5,5 fois supérieure à celle fournie par les données des services d'urgence. De même, le taux d'incidence des entorses aiguës de la cheville dans les enquêtes en population générale (incluant les personnes traitées et non traitées aux urgences) varie de 19,0 à 26,6/1 000 personnes-années, tandis que le taux d'incidence basé sur les données des services d'urgence dans la même population est de 2,1 à 3,2/1 000 personnes-années. De plus, la moitié des entorses de la cheville traitées aux urgences aux États-Unis ne sont pas liées au sport, ce qui indique que ces blessures peuvent affecter un large éventail d’individus, et pas seulement ceux qui participent à des sports organisés ou à des activités physiques de haut niveau.

Une méta-analyse de 181 études épidémiologiques prospectives sur les entorses de la cheville dans différentes populations et sources de données indique que globalement, le taux d'incidence des entorses aiguës de la cheville est plus élevé chez les femmes (13,6/1 000 expositions) que chez les hommes (6,9/1 000 expositions). Le taux d'incidence semble également diminuer avec l'âge, avec une incidence estimée à 2,85/1 000 expositions chez les enfants, diminuant à 1,94/1 000 expositions chez les adolescents et à 0,72/1 000 expositions chez les adultes. Cependant, le pic d'incidence peut différer chez les hommes et les femmes ; une étude indique que l'incidence la plus élevée se situe chez les femmes âgées de 10 à 14 ans, tandis que l'incidence la plus faible se situe chez les hommes âgés de 15 à 19 ans. Les connaissances actuelles sur l'incidence des entorses aiguës de la cheville dans la population générale restent limitées en raison du manque de données. La plupart des taux d'incidence existants ne prennent en compte que les blessures les plus graves nécessitant une prise en charge aux urgences. Comme mentionné précédemment, la plupart des entorses aiguës de la cheville dans la population générale ne sont pas prises en charge aux urgences, et de nombreuses personnes blessées ne consultent même pas. Pour mieux comprendre la répartition de ces blessures dans la population générale, il est nécessaire d'utiliser d'autres sources de données, notamment des données administratives, des enquêtes en population générale et des données de soins primaires, afin de mieux comprendre l'incidence et la prévalence réelles des entorses de la cheville.

Chez les athlètes universitaires américains, les entorses aiguës de la cheville sont la blessure la plus fréquente, représentant 15 % de toutes les blessures dans cette population. De 1988-1989 à 2003-2004, le taux d'incidence des entorses aiguës de la cheville dans 15 sports de la National Collegiate Athletic Association variait de 0,75 à 0,89 entorse/1 000 AE. En revanche, le taux d'incidence des commotions cérébrales se situait entre 0,15 et 0,41/1 000 AE, et celui des lésions du ligament croisé antérieur entre 0,11 et 0,17/1 000 AE dans la même population au cours de la même période. Le taux d'incidence des entorses aiguës de la cheville varie également considérablement selon le sport, comme c'est le cas pour d'autres blessures liées au sport. Les sports caractérisés par la course, les coupes et les sauts, comme le basket-ball, le football américain, le football américain et le volley-ball, présentent généralement les taux d'incidence les plus élevés d'entorses aiguës de la cheville. Par exemple, les taux d’incidence signalés pour le football masculin de printemps (1,34/1000 AE), le basket-ball masculin (1,30/1000 AE) et le football féminin (1,30/1000 AE) sont beaucoup plus élevés que pour le hockey sur glace masculin et féminin (0,23 et 0,14/1000 AE, respectivement) et le baseball masculin (0,23/1000 AE).

Les entorses aiguës de la cheville sont des blessures fréquentes à différents niveaux de compétition. Dans le sport au lycée aux États-Unis, elles représentent environ 15 à 17 % de toutes les blessures signalées, soit une prévalence similaire à celle observée au niveau universitaire. Il est à noter que le taux d'incidence des entorses aiguës de la cheville dans cette population a diminué, passant d'environ 4,6 pour 10 000 EI en 2005-2006 à environ 2,5 pour 10 000 EI en 2010-2011. Des chercheurs étudiant les blessures liées au sport, signalées à l'Athletic Training Practice-Based Research Network, un système interscolaire de dossiers médicaux électroniques d'entraînement sportif incluant des athlètes du lycée aux États-Unis, ont également identifié les entorses aiguës de la cheville comme l'une des blessures les plus fréquentes, les taux d'incidence les plus élevés étant observés chez les joueurs de basketball et de volleyball.

Aux plus hauts niveaux de compétition, les entorses aiguës de la cheville ont été l'une des blessures les plus fréquentes lors des Jeux olympiques de 2004. Leur incidence est particulièrement élevée chez les basketteurs de haut niveau. Le taux d'incidence des entorses aiguës de la cheville chez les athlètes de la National Basketball Association est d'environ 3,2 à 3,5/1 000 joueurs-matchs. En revanche, la blessure spécifique la plus fréquente chez les joueurs de la National Basketball Association est l'entorse/foulure lombaire, avec un taux d'incidence de 1,1/1 000 joueurs-matchs. De même, bien que le taux d'incidence global des blessures soit plus faible chez les volleyeurs professionnels que chez les autres sportifs de haut niveau, les entorses de la cheville constituent le diagnostic spécifique le plus fréquent, représentant 19,8 % de toutes les blessures. Il est intéressant de noter qu'en rugby de haut niveau, les entorses aiguës de la cheville sont également des blessures fréquentes chez les joueurs ; cependant, ces athlètes semblent souffrir d'une proportion plus élevée d'entorses hautes/syndesmotiques que les autres populations. Une équipe de la Ligue nationale de football américain a signalé 36 entorses hautes/syndesmotiques et 53 entorses latérales de la cheville sur 15 saisons. Par conséquent, environ 40 % des entorses de la cheville dans cette population étaient des entorses hautes/syndesmotiques, contre environ 6 % des entorses de la cheville dans les autres populations.

Au-delà des populations sportives, les entorses aiguës de la cheville surviennent également fréquemment chez les personnes pratiquant des activités physiques intenses, comme le personnel. Le taux d'incidence parmi le personnel en service actif aux États-Unis est de 58,3/1 000 années-personnes. Ainsi, comparé au taux d'incidence de 2 à 7 entorses de la cheville pour 1 000 années-personnes dans la population générale d'après les données des services d'urgence, le taux d'incidence chez le personnel est significativement plus élevé, même en tenant compte de la sous-estimation potentielle dans la population générale. Pour une revue systématique récente, les chercheurs ont compilé 173 études portant sur des populations sportives et 8 études portant sur des populations publiées avant juillet 2012 et ont identifié un taux d'incidence de 11,55 entorses de la cheville/1 000 expositions (intervalle de confiance [IC] à 95 % 11,54-11,55) et une prévalence globale de 11,88 % (IC à 95 % 0,56-13,19). Comparés aux données de la population générale, ces taux illustrent une forte corrélation positive entre la prévalence des entorses de la cheville et le niveau d’activité physique.

Les données issues de projets de recherche et de surveillance des blessures de haute qualité, tels que le Programme de surveillance des blessures de la National Collegiate Athletic Association, le système de signalement en ligne des lycées et le Réseau de recherche sur les pratiques d'entraînement sportif, permettent de mieux comprendre les conséquences des entorses de la cheville chez les athlètes. Cependant, une évaluation à différents niveaux de pratique et dans une plus large gamme de sports est nécessaire. En particulier, les données issues des niveaux extrêmes de pratique sportive, comme les jeunes et les sports professionnels, font défaut. Des méthodes innovantes de collecte de données permettront de réaliser des études épidémiologiques prospectives auprès des jeunes et des sportifs de loisir.

Une part significative du taux élevé d'incidence des entorses aiguës de la cheville est attribuée à la fréquence des blessures ultérieures après une première entorse. Les auteurs d'une revue systématique ont noté qu'une part considérable des entorses aiguës de la cheville sont récurrentes. Par exemple, les entorses récurrentes de la cheville en volley-ball, football américain, basket-ball et soccer se produisent respectivement dans 46 %, 43 %, 28 % et 19 % des cas. D'autres chercheurs ont identifié une proportion d'entorses récurrentes de la cheville comprise entre 12 % et 47 %. En particulier, les antécédents d'entorse latérale de la cheville sont décrits comme l'un des facteurs de risque les plus importants de futures entorses latérales de la cheville. Dans une étude de cohorte prospective portant sur 9 811 étudiants d'académie, les personnes ayant des antécédents d'entorses de la cheville présentaient un risque environ 3,5 fois plus élevé de subir une autre entorse, même après ajustement en fonction de l'âge, de la participation à des programmes de prévention des blessures, de la fréquence de la pratique sportive au lycée et de l'indice de course. Cet effet était similaire pour les hommes (rapport de risque ajusté [RR] 3,40, intervalle de confiance à 95 % [IC] 2,72–4,26) et les femmes (RR ajusté 3,53, IC à 95 % 2,79–4,48), à l’exception de ceux sans antécédents de blessures aux membres inférieurs autres que des entorses de la cheville.

Comme indiqué précédemment, non seulement le taux de récidive des entorses de la cheville est élevé, mais les athlètes ont également tendance à avoir un nombre important de blessures antérieures à la cheville. Parmi les basketteurs amateurs et d'élite en Australie, 73 % ont déclaré avoir des antécédents de blessures à la cheville, avec une moyenne de 3,5 blessures antérieures (écart type de 2,7). Une enquête menée auprès d'athlètes d'élite, de compétition et de loisirs en Chine a indiqué que 73,5 % ont déclaré avoir subi au moins deux épisodes d'entorses de la cheville du même côté en juin 2019. De plus, 22 % de tous les patients avaient déjà subi cinq entorses ou plus. Parmi les cadets de première année aux États-Unis, 15,5 % ont déclaré avoir subi une entorse de la cheville dans les six mois précédant leur entrée à l'académie. Ainsi, les entorses initiales aiguës et les blessures récurrentes jouent toutes deux un rôle important dans l'incidence globale de ces blessures au sein des populations, et ceux qui conçoivent de futures interventions de prévention des blessures devraient tenir compte du risque de blessures ultérieures après l'entorse initiale de la cheville.

Bien que la littérature ait examiné la prévalence des blessures récurrentes, l'évaluation des mesures temporelles des antécédents d'entorses de la cheville comme facteur prédictif d'entorses de la cheville est insuffisante. Des recherches plus approfondies sur ce sujet permettront de clarifier le lien entre les caractéristiques des blessures antérieures et le risque de blessures ultérieures. Ces résultats peuvent également éclairer les futures mesures de prévention des blessures visant à réduire leur impact. De plus, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre le lien entre les blessures multiples et les effets indésirables à long terme, tels que l'instabilité chronique de la cheville (ICC) et l'arthrose post-traumatique.

Le taux élevé de blessures récurrentes suite à des entorses latérales aiguës de la cheville est associé au développement d'une instabilité chronique de la cheville (ICC), caractérisée par une laxité et une instabilité mécanique perturbant les activités. L'ICC peut résulter de lésions multiples des mêmes structures ou d'autres mécanismes après l'entorse initiale de la cheville, entraînant à terme un dysfonctionnement du complexe ligamentaire latéral de la cheville. Il est important de reconnaître le chevauchement entre le taux de blessures récurrentes et la prévalence de l'ICC. Une étude récente sur l'incidence des entorses aiguës de la cheville a indiqué que jusqu'à 70 % des personnes peuvent développer une instabilité aiguë de la cheville peu après la blessure initiale. Des chercheurs ont constaté, dans une étude de cohorte prospective, que la prévalence de l'ICC était de 40 % un an après l'entorse latérale initiale de la cheville. Cependant, cette estimation pourrait impliquer une entité unifiée continue basée sur les symptômes rapportés et la durée de l'invalidité, qui varient selon la population étudiée. Sans surprise, les personnes pratiquant des activités de course et de saut semblent présenter des taux plus élevés d'ICC, ainsi qu'une incidence plus élevée d'entorses aiguës de la cheville. Cependant, contrairement aux résultats antérieurs concernant l'incidence des entorses aiguës de la cheville, la littérature suggère que les personnes pratiquant la danse et la gymnastique pourraient présenter des taux d'entorses aiguës de la cheville plus élevés que les autres populations sportives. Ce résultat souligne les différences entre les entorses aiguës de la cheville et l'instabilité aiguë de la cheville, qui englobe un spectre plus large de maladies affectant la stabilité de la cheville.

Lors de l'évaluation de la prévalence de l'IAC chez les athlètes du secondaire et de l'université à l'aide d'outils d'évaluation de l'instabilité de la cheville tels que l'Instrument d'instabilité de la cheville et l'Outil de Cumberland pour l'instabilité de la cheville, 23,4 % des athlètes ont signalé une IAC. Il a été rapporté que les athlètes féminines (32 %) présentaient une fréquence d'instabilité chronique de la cheville près de deux fois supérieure à celle des athlètes masculins (17 %). Il est intéressant de noter que la prévalence semble diminuer avec l'augmentation de la participation, avec des taux de 19 % chez les athlètes universitaires et de 31 % chez les athlètes du secondaire. Il est difficile de déterminer si ces variations représentent de réelles différences de risque d'IAC entre différentes populations sportives ou un biais de sélection, les athlètes en meilleure santé étant plus susceptibles de poursuivre une participation plus importante. Il convient également de noter que, dans des études antérieures, près des deux tiers des athlètes déclarant une IAC n'avaient pas mentionné d'entorses de la cheville antérieures dans leurs questionnaires d'évaluation. Cela souligne l'ambiguïté de la définition de l'IAC et le potentiel d'un éventail plus large de troubles de la cheville pouvant conduire à une IAC. Il a été rapporté qu'un nombre significatif de personnes souffrent d'une stabilité insuffisante de la cheville et de handicaps associés, soulignant l'importance de poursuivre les recherches sur ce sujet. Les outils de dépistage permettant d'évaluer cette pathologie doivent être évalués et améliorés, compte tenu des travaux des auteurs qui ont identifié des facteurs prédictifs du développement d'une instabilité chronique de la cheville après une entorse latérale initiale. Les futurs chercheurs devraient également s'attacher à identifier les mécanismes de développement d'une instabilité chronique de la cheville afin de réduire le risque.

La conséquence à long terme la plus préoccupante des entorses de la cheville est peut-être le développement d'une arthrose post-traumatique (APT). Une revue récente des auteurs a identifié les entorses latérales de la cheville comme responsables de 13 à 22 % de tous les cas d'arthrose de la cheville et de 80 % des cas d'arthrose post-traumatique. Les autres causes connues d'arthrose post-traumatique de la cheville incluent les fractures et les lésions ostéochondrales. Dans les cas d'arthrose post-traumatique de la cheville consécutifs à des entorses latérales de la cheville, la moitié survient suite à une seule blessure aiguë, tandis que l'autre moitié résulte d'entorses récurrentes ou d'IAC. Les personnes atteintes d'arthrose post-traumatique de la cheville peuvent être plus jeunes que celles atteintes d'arthrose primaire, l'âge moyen d'apparition se situant autour de la 10e décennie, y compris chez les patients âgés d'une vingtaine d'années. Bien que cette revue offre un aperçu essentiel du lien entre les entorses de la cheville et l'arthrose post-traumatique, des recherches supplémentaires sont nécessaires, car la plupart des publications se concentrent sur les patients atteints d'arthrose post-traumatique. Les futurs chercheurs devraient évaluer prospectivement l'évolution et la progression de cette affection, en incluant des personnes blessées et non blessées. De plus, les causes de l'arthrose post-traumatique sont mal comprises et nécessitent des efforts continus dans ce domaine.

Les interventions de prévention des blessures axées sur le renforcement musculosquelettique, l'équilibre, la proprioception et les améliorations biomécaniques sont reconnues pour leurs bénéfices en matière de prévention des blessures musculosquelettiques des membres inférieurs, de soulagement de la douleur et de restauration des déficiences fonctionnelles. Plus précisément, un essai contrôlé randomisé mené auprès de basketteurs masculins d'élite a comparé les recommandations de la FIFA en matière de prévention des blessures à un groupe témoin, composé d'un programme d'échauffement comprenant des étirements, du renforcement musculaire et des exercices d'équilibre adaptés au sport pratiqué. L'incidence de toutes les blessures était plus faible (0,95 contre 2,16 pour 1 000 EI), en particulier des blessures des membres inférieurs (0,68 contre 1,4 ; p < 0,022) dans le cadre de l'intervention des recommandations de la FIFA en matière de prévention. Les programmes d'entraînement à la proprioception et à l'équilibre sont efficaces pour réduire les entorses de la cheville. Dans une analyse prospective d'un programme d'entraînement à l'équilibre de six ans, les entorses aiguës de la cheville ont été réduites de 81 %. Un essai contrôlé randomisé a montré qu'un programme multi-exercices réduisait la probabilité d'entorses de la cheville de près de 65 % par rapport au groupe témoin. Ces données suggèrent que les programmes d’exercices de proprioception sont bénéfiques pour réduire le risque d’entorses aiguës de la cheville.

Cependant, il est important de noter que les études évaluant l'efficacité de ces interventions ont souvent une portée limitée, malgré leur potentiel à produire des résultats. Les auteurs se sont principalement attachés à assurer une forte validité interne (c'est-à-dire un contrôle expérimental des facteurs de confusion pour garantir des liens de causalité entre les interventions et la réduction des taux de blessures) ; cependant, la validité externe (c'est-à-dire la généralisabilité des conclusions de l'échantillon à l'ensemble de la population) peut ainsi être compromise. Parallèlement, ces interventions ne sont pas largement mises en œuvre. Dans de nombreux cas, il existe peu d'études sur l'adhésion réelle aux programmes d'intervention et leur impact sur les résultats attendus. Par conséquent, une évaluation continue des interventions est nécessaire pour évaluer l'efficacité de leur adoption, de leur mise en œuvre et de leur maintien. Il est important de réitérer que les évaluations de la prévention des blessures doivent prendre en compte non seulement les interventions visant à réduire les taux et la gravité des blessures, mais aussi les stratégies de prévention globales.

La séquence de prévention de van Mechelen et al. propose une approche cyclique en quatre étapes pour évaluer les blessures : (1) identifier l'incidence et la gravité ; (2) déterminer les causes des blessures ; (3) introduire des mesures préventives ; et (4) évaluer l'efficacité des mesures préventives proposées. Compte tenu de la large répartition des entorses aiguës de la cheville dans la population générale, les futurs chercheurs devraient évaluer les plans de prévention des blessures adaptés et mis en œuvre dans la population générale, dans une perspective de santé publique.

En raison de la forte prévalence des entorses récurrentes de la cheville (IC) et de leur association avec l'arthrose post-traumatique, il est nécessaire de développer et d'évaluer des interventions de prévention secondaire et tertiaire des blessures afin de réduire l'incidence de ces types d'entorses. La rééducation après une entorse initiale de la cheville, en tant que plan de prévention secondaire des blessures, vise à prévenir les blessures ultérieures, mais les données sur la prévention réelle des blessures récurrentes sont relativement rares. Des mesures de prévention tertiaire visant à réduire le risque de développer une arthrose post-traumatique sont également nécessaires de toute urgence afin d'atténuer les conséquences néfastes à long terme de ces blessures. La première étape pour progresser dans ce domaine consiste à étudier le cheminement continu de l'entorse initiale de la cheville à l'arthrose post-traumatique.

Malgré les nombreux bienfaits de l'activité physique pour la santé, les entorses de la cheville sont fréquentes, entraînant souvent des blessures récurrentes, une instabilité chronique de la cheville et une arthrose post-traumatique. Bien que la littérature ait démontré l'efficacité des interventions de prévention primaire pour réduire les taux de blessures, les données sur leur efficacité et la généralisation des résultats sont limitées. Par conséquent, une évaluation continue de ces interventions est nécessaire afin d'évaluer leur impact sur la réduction de la prévalence des entorses de la cheville.

Outre le taux élevé d'incidence des entorses aiguës initiales de la cheville, la crainte d'une récidive est également importante. Les personnes ayant des antécédents d'entorses aiguës de la cheville ont environ 3,5 fois plus de risques d'en subir une autre que celles n'en ayant pas. Cette forte association entre les entorses antérieures de la cheville et le risque accru de récidives est démontrée par les résultats selon lesquels 12 à 47 % des entorses de la cheville sont récurrentes. Ce risque accru de récidive est associé au développement d'une instabilité chronique de la cheville (ICT), qui implique une atteinte fonctionnelle chronique du complexe ligamentaire latéral. Jusqu'à 70 % des personnes souffrant d'entorses aiguës latérales de la cheville peuvent développer une instabilité chronique de la cheville, perturbant les activités normales et entraînant une invalidité. De plus, le lien entre les entorses aiguës de la cheville, l'ICT et l'arthrose post-traumatique est préoccupant. Les futures mesures de prévention des blessures doivent continuer à prendre en compte les risques de blessures ultérieures après une entorse initiale de la cheville, le développement d'une ICT et l'arthrose post-traumatique afin d'atténuer le fardeau de ces blessures dans l'ensemble des populations. Il est important de noter les limites temporelles de la description et de la comparaison de l'épidémiologie des entorses aiguës de la cheville et de l'IAC. Compte tenu des progrès constants en matière de diagnostic, de traitement et de prévention des blessures, l'identification et la définition de ces affections évoluent également. Plus précisément, la définition et la quantification des cas d'instabilité chronique de la cheville dans la littérature présentent un défi unique en raison de la diversité des synonymes et des caractéristiques utilisés pour décrire ce phénomène. Par conséquent, pour tirer des conclusions fondées sur les avancées récentes, il convient de tenir compte des périodes et des populations incluses dans les études de référence. La poursuite des recherches sur l'épidémiologie des entorses aiguës de la cheville et l'apparition d'effets indésirables à long terme, tels que l'IAC et l'arthrose post-traumatique, est nécessaire pour combler les lacunes de la littérature et approfondir la compréhension de ce problème de santé publique. De plus, si l'on veut que la prévention efficace observée dans des populations spécifiques soit transposée à une population plus large, l'adoption, l'évaluation, la mise en œuvre et le maintien d'interventions de prévention primaire, secondaire et tertiaire des blessures sont cruciales.