El ejército de EE. UU. se está preparando para futuras operaciones de combate a gran escala, y el personal médico ya es consciente de que el principio de la "hora dorada" puede no ser alcanzable en tales escenarios. En conflictos futuros con adversarios de capacidades similares, las plataformas de evacuación médica terrestre y aérea podrían estar amenazadas, impidiendo que los heridos lleguen a la atención quirúrgica de segundo nivel dentro de la primera hora tras la lesión. En consecuencia, se espera que la tasa de bajas en futuros conflictos a gran escala aumente significativamente. Estimaciones preliminares de ejercicios militares estadounidenses sugieren que las tasas de bajas podrían alcanzar hasta un 55 % en conflictos futuros, sobrepasando la estructura y capacidad actuales del apoyo médico militar.
Las operaciones a gran escala introducirán nuevos dilemas éticos en la atención médica en el campo de batalla. Los futuros requerimientos de logística médica podrían superar ampliamente las capacidades reales de apoyo. La incapacidad para lograr la superioridad aérea dificultará la evacuación rápida de los heridos, y el alto número de bajas en combate podría alterar los principios básicos de utilización de recursos médicos limitados en el campo de batalla. La guerra futura podría cambiar fundamentalmente respecto a los compromisos previos de EE. UU., caracterizados por recursos ilimitados a lo largo del tiempo en conflictos asimétricos, hacia conflictos de alta intensidad con capacidades limitadas. Serán necesarias soluciones creativas para garantizar un apoyo logístico oportuno.
La evacuación médica futura podría trasladarse a plataformas más accesibles y podría complementarse con herramientas autónomas. Además, podrían surgir discusiones y aplicaciones del concepto de "triaje inverso", donde el enfoque estaría en tratar a quienes no tienen las lesiones más graves pero pueden regresar a las líneas del frente más rápidamente.
Evacuación Médica y Apoyo Logístico Médico
Cuando cientos de heridos están en situación de emergencia, las instalaciones de tratamiento que se desplazan junto con las tropas de primera línea por las rutas principales de suministro (como los puestos de socorro de batallón, las compañías de tratamiento o los hospitales de flota) pueden tener dificultades para operar, lo que complica aún más la atención a los heridos. Muchas instalaciones médicas de Nivel III de la OTAN (unidades médicas autosuficientes) carecen de movilidad. Por ejemplo, según datos del Ejército de EE. UU. de 2023, un centro hospitalario con 240 camas requiere 46 aviones C-17 para desplegarse en una zona de combate. Establecer un hospital de entrada temprana con 32 camas en tierra necesita 13 C-17. Para el transporte terrestre, todo el hospital requiere un tren de 50 vehículos o más de 100 camiones comerciales. Un hospital de teatro de la Fuerza Aérea de EE. UU. con 58 camas necesita 104 palés y seis C-17 para entrar en la zona de combate, compitiendo por recursos de transporte con suministros de cohetes y alimentos. Cuando las instalaciones de tratamiento de Nivel I deben desplegarse con las tropas en la primera línea, surgen complicaciones adicionales.
La falta de superioridad aérea aumenta la dependencia de plataformas de evacuación terrestre, incluyendo vehículos tradicionales y sistemas no tripulados, que también enfrentarán desafíos. Las rutas principales de suministro pueden congestionarse debido al retorno de bajas y al avance de los suministros, lo que impactará la efectividad de las plataformas no tripuladas (como el Transporte Multi-Equipo de Escuadra para evacuación de bajas, como se observa en la imagen del sitio web de USAMRDC). Mientras tanto, las líneas logísticas de suministro y las plataformas de evacuación de bajas probablemente se conviertan en objetivos prioritarios para un adversario de capacidades similares. La GAO (Oficina de Responsabilidad Gubernamental de EE. UU.) informó sobre la escasez de suministros médicos durante la Guerra del Golfo de 1991, afectando la toma de decisiones para el cuidado de bajas en 10 instalaciones médicas militares encuestadas. Las escaseces incluyeron oxígeno, morfina, antibióticos, plasma, reactivos de laboratorio y vacunas. Los suministros médicos son costosos, tienen una vida útil corta y pueden volverse ineficaces rápidamente sin un almacenamiento adecuado. Además, las regiones afectadas por conflictos militares pueden experimentar escasez de suministros médicos básicos, requiriendo un suministro estable y continuo para mantener la moral pública.
Consideraciones éticas en la triaje de víctimas
Los futuros conflictos militares podrían desafiar los límites éticos del cuidado de bajas. Las operaciones a gran escala que generan un gran número de bajas y las dificultades logísticas de suministro obligarán al personal médico a tomar decisiones de vida o muerte. Durante la Guerra de Irak de 2003, el personal del Hospital de Apoyo de Combate 86 enfrentó decisiones difíciles debido a los suministros limitados y solo 32 camas, que fueron rápidamente superadas por las bajas estadounidenses e iraquíes (tanto civiles como enemigas). El liderazgo tuvo que decidir qué bajas recibían las limitadas vacunas contra el tétanos. Finalmente, se priorizó a las bajas iraquíes para las vacunas contra el tétanos, ya que la cadena de evacuación estadounidense garantizaba que las bajas estadounidenses recibirían las vacunas necesarias al llegar al siguiente nivel de atención, mientras que los iraquíes carecían de tales garantías.
Además, devolver rápidamente a los soldados al campo de batalla es crucial para ganar la próxima batalla. Desde enero de 2007 hasta mediados de marzo de 2020, el 37 % de más de 10,000 bajas registradas en el Registro Conjunto de Traumas de EE. UU. regresaron al servicio en un plazo de 72 horas. El triaje, un aspecto crítico de la atención en el campo de batalla, ayuda a determinar qué bajas tratar primero en situaciones de múltiples víctimas para salvar la mayor cantidad de vidas. El triaje se basa en principios éticos para maximizar los beneficios para la mayoría. Según el manual de Cirugía de Guerra de Emergencia del Ejército, los "inmediatos" son aquellos que pueden salvarse con tratamiento rápido y suelen representar el 10 % de las bajas, incluyendo a quienes tienen lesiones por explosión o heridas de bala en el tronco que requieren intervención quirúrgica inmediata. Estas cirugías pueden consumir suministros médicos significativos y horas limitadas de tiempo quirúrgico. La siguiente categoría, "demorados", se refiere a bajas cuya condición puede deteriorarse hasta convertirse en "inmediata" sin tratamiento oportuno dentro de 24 a 48 horas y suelen constituir el 30 % de las bajas. Los "mínimos", que representan el 50 % de las bajas, necesitan tratamiento mínimo y pueden regresar al servicio. Tradicionalmente, los "expectantes", aquellos con pocas probabilidades de sobrevivir, constituyen menos del 10 % y reciben solo cuidados paliativos.
Actualmente, el ejército de EE. UU. está discutiendo discretamente la "triaje inversa". Ante cientos de bajas por un ataque con misiles hipersónicos, ¿deberían los "inmediatos" recibir menor prioridad para que el personal médico pueda salvar a una mayor proporción de bajas "demoradas" antes de que se agoten los suministros? Las bajas "demoradas", a menudo llamadas heridos ambulantes, pueden regresar rápidamente al frente con la atención adecuada. La primera regla del cuidado táctico de bajas en combate es devolver el fuego, buscar cobertura y establecer superioridad de fuego. Este principio podría necesitar ser considerado a niveles operativos y estratégicos. Estas son las cuestiones urgentes con las que la comunidad médica militar está lidiando.
Posibles soluciones futuras
El primer paso para abordar estos desafíos es establecer expectativas claras sobre las tasas futuras de bajas entre los líderes desde el nivel de escuadra hasta el de compañía. Los comandantes que experimentaron altas tasas de supervivencia en Irak y Afganistán ahora son líderes de batallón y brigada. El ejercicio multinacional conjunto "Talisman Sabre 23" anticipó 8,500 bajas en 18 días o 1,000 en tres días, con una tasa de bajas del 30%.
El médico La sección de evacuación de la Doctrina Conjunta de Apoyo Sanitario de EE. UU. (ATP 4-02.2) describe las categorías de evacuación "quirúrgica urgente/urgente", "prioritaria" y "rutinaria", que corresponden a los términos comunes de triaje "inmediato", "demorado" y "mínimo". Las lecciones del ejercicio Talisman Sabre 23 enfatizan la necesidad de centrarse en salvar al 30 % de los heridos "demorados" en lugar del 10 % "inmediatos", que requieren muchos recursos. Teóricamente, este enfoque podría salvar tres veces más heridos. "Urgente" se define como la necesidad de evacuación en una hora para salvar la vida, una extremidad o la vista. En un campo de batalla a gran escala con tiempos prolongados de evacuación y recursos médicos escasos, la mayoría de los heridos "urgentes" morirán antes de llegar a la atención quirúrgica. El concepto de "triaje inverso" debería investigarse, difundirse e incorporarse en la formación para su uso en situaciones especiales.
A nivel de ejecución táctica, la capacitación del personal médico de primera línea debe cambiar, enfatizando a quiénes deben priorizar para la atención. Dadas las amenazas en futuras áreas tácticas y la imposibilidad de evacuar rápidamente a los heridos a instalaciones quirúrgicas, el cuidado prolongado en el campo (PFC) debe pasar de ser un concepto a una práctica necesaria. Con suministros médicos limitados, ¿debería cada soldado llevar un litro de líquido intravenoso y materiales relacionados para hidratarse durante el PFC? De manera similar a las prácticas anteriores de designar soldados para llevar medicamentos profilácticos contra agentes NBC (nucleares, biológicos y químicos).
Los bancos de sangre móviles y el programa Ranger de sangre tipo O de bajo título fueron soluciones desarrolladas para las necesidades de sangre durante operaciones de baja intensidad y acciones antiterroristas. Estas operaciones involucraban a personal de apoyo donando sangre. En contraste, las operaciones a gran escala requerirán nuevas soluciones, ya que los donantes no tendrán días para recuperarse y cualquier sitio de apoyo puede estar en riesgo. Los bancos de sangre móviles son útiles, especialmente en bases avanzadas durante guerras irregulares, pero pueden no ser prácticos en futuros conflictos de alta intensidad que requieran que casi todo el personal participe en combate.
El suministro y la reposición oportuna de materiales médicos también son cuestiones críticas que los responsables políticos deben considerar ahora. Los aviones modernos tienen un alcance mucho mayor que los aviones de la Segunda Guerra Mundial. Si se combate contra un adversario de capacidad similar en el Pacífico con una defensa A2/AD común (antiacceso/negación de área), ¿es viable la opción de lanzar suministros médicos desde el aire? ¿Pueden los suministros médicos ser entregados por drones, y pueden las bajas ser evacuadas usando plataformas de drones? En operaciones a gran escala, ¿cómo llegarán los suministros médicos a las líneas tácticas del frente? Por último, para tratar a más bajas, ¿debería reclutarse a más personal médico para la acción militar junto con la activación del Sistema Nacional de Medicina para Desastres?
Las operaciones a gran escala requerirán un cambio de paradigma significativo respecto a conflictos pasados. Los comandantes deben anticipar tasas de bajas más altas y prepararse en consecuencia. Sin embargo, el principio médico de hacer el mayor bien con suministros limitados para asegurar que otros puedan vivir permanece sin cambios.
