Continuo volumen quirúrgico permite a los médicos del departamento de emergencias (DE) mantener, mejorar y perfeccionar habilidades críticas para salvar vidas. Debido a la ubicación y la población de pacientes de las instituciones médicas militares, el volumen quirúrgico en estas instalaciones no es alto. Aunque la literatura no especifica el volumen quirúrgico exacto necesario para alcanzar la competencia, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME) en Estados Unidos ha establecido requisitos mínimos para que los médicos residentes se gradúen. Hay pocos estudios relacionados y aún menos dirigidos a médicos de DE. La investigación sobre cirujanos indica que un mayor volumen quirúrgico se correlaciona con mejores resultados en el tratamiento. Estudios limitados sobre el personal médico militar muestran una discrepancia entre el volumen quirúrgico de los médicos de DE militares y las necesidades reales. Este estudio refleja además el bajo volumen quirúrgico general y las diferencias significativas en los tipos de cirugías en diversas instituciones médicas.
La mayoría del personal militar es joven y saludable, lo que resulta en menos casos de emergencia en los servicios de urgencias de las instituciones médicas militares, lo que a su vez conduce a una menor cantidad de procedimientos de emergencia requeridos. A pesar de la reducción de las fuerzas militares en Irak y Afganistán, los entornos adversos y la creciente demanda de atención prolongada en el campo de batalla requieren que el personal médico sea competente en habilidades de atención traumática. La reevaluación regular del volumen quirúrgico en los servicios de urgencias de las instituciones médicas militares es crucial para probar y mantener las habilidades clínicas necesarias en el campo de batalla.
Materiales y Métodos
Se recopilaron datos sobre cirugías de emergencia estrechamente relacionadas con la atención de trauma en los servicios de urgencias de siete instituciones médicas del Ejército entre 2014 y 2016. Estos procedimientos incluyeron cirugía de vías respiratorias, cateterismo venoso central e intubación. Las siete instituciones médicas fueron el Hospital Comunitario del Ejército Evans (EACH), el Hospital Comunitario del Ejército Irwin (IACH), el Hospital Comunitario del Ejército General Leonard Wood (GLWACH), el Hospital Comunitario del Ejército Bayne-Jones (BJACH), el Centro Médico del Ejército Brooke (BAMC), el Centro Médico del Ejército William Beaumont (WBAMC) y el Hospital Comunitario del Ejército Carl R. Darnell (CRDACH).
Resultados
Durante el período de la encuesta, estas instituciones realizaron un total de 1,450 procedimientos, incluyendo 973 intubaciones, 473 cateterismos venosos centrales y 4 cirugías de vía aérea. El promedio anual de intubaciones y cateterismos venosos centrales fue de 69.5 y 38.8, respectivamente. Aproximadamente se realizaron 40.5 intubaciones y 19.7 cateterismos venosos centrales mensualmente. La mayoría de estos procedimientos fueron realizados por BAMC. Excluyendo a BAMC, el promedio anual de intubaciones disminuye a 28.1 y el de cateterismos venosos centrales a 13. Las cuatro cirugías de vía aérea fueron realizadas por BAMC.
Discusión
La encuesta reveló una variación significativa en los volúmenes quirúrgicos entre las siete instituciones médicas durante dos años. Las oportunidades para que el personal médico practique habilidades quirúrgicas en las salas de urgencias de diferentes instituciones médicas del Ejército varían considerablemente.
Comparado con datos publicados anteriormente, BAMC y BJACH (las dos instituciones con datos disponibles públicamente) mostraron un aumento significativo en el número de intubaciones, mientras que el número de cateterismos venosos centrales se mantuvo estable y el número de cirugías de vías respiratorias disminuyó.
Los médicos de urgencias junior requieren realizar más procedimientos para mantener sus habilidades en comparación con los médicos de urgencias más experimentados. La mayoría de los médicos militares de urgencias son jóvenes, junior e inexpertos, y generalmente se trasladan a la práctica civil después de completar cuatro años de servicio inicial. Durante las misiones, los médicos más jóvenes suelen ser desplegados en posiciones de primera línea, mientras que los médicos más experimentados asumen roles de liderazgo. Aunque la relación entre el mantenimiento de las habilidades quirúrgicas y el volumen quirúrgico no está clara, el despliegue de médicos jóvenes inexpertos y con poca formación en operaciones militares relativamente aisladas es motivo de preocupación.
La mayoría de las instituciones médicas encuestadas no realizaron ni una sola cirugía de vía aérea en dos años, lo que resalta los desafíos para mantener las habilidades clínicas debido al bajo volumen quirúrgico. En contraste, el 97 % de los hospitales civiles realizan anualmente cirugías correspondientes de vía aérea. Los hospitales de la Marina enfrentan problemas similares. Los departamentos médicos militares deberían considerar medidas como permitir que el personal médico trabaje en entornos civiles para aumentar el volumen quirúrgico.
Desde 1996, BAMC ha podido aceptar pacientes civiles con traumatismos, quienes suelen ser poco comunes en las instituciones médicas militares. Aunque este modelo puede no ser completamente replicable en otros hospitales militares.
Según las directrices de la Agencia de Salud de Defensa, se está reduciendo el número de especialidades médicas no relacionadas con combate (obstetricia, dermatología), lo que aumentará la oportunidad para que los médicos de urgencias atiendan a pacientes no emergentes, pero también podría resultar en una menor cantidad de cirugías. Además, un número relativamente grande de Asistentes Médicos (PAs) que trabajan en entornos de campo prehospitalarios realizan procedimientos similares a los de los médicos de urgencias en este estudio. Los médicos de urgencias tienen un bajo volumen quirúrgico, y los PAs aún menos, lo que genera preocupaciones sobre su preparación clínica en entornos adversos.
Limitaciones
Este estudio se basa en códigos quirúrgicos, pero algunos procedimientos pueden no haber sido registrados, lo que conduce a datos incompletos.
Además, los médicos de urgencias militares también participan en misiones de despliegue. Incluso sin considerar los despliegues, su volumen quirúrgico es insuficiente. El estudio no tuvo en cuenta al personal médico militar que trabaja a tiempo parcial en entornos civiles fuera de sus funciones oficiales, pero probablemente esto no haría una diferencia significativa.
Conclusión
La encuesta realizada durante dos años en siete servicios de urgencias de instituciones médicas militares reveló bajos volúmenes quirúrgicos y diferencias significativas en los volúmenes quirúrgicos entre las instituciones. Un volumen quirúrgico insuficiente puede afectar el mantenimiento de las habilidades clínicas en el cuidado de trauma. Investigaciones futuras deberían aclarar la relación entre el volumen quirúrgico y el mantenimiento de habilidades, y proponer el volumen quirúrgico necesario para que cada médico de urgencias militar mantenga sus habilidades de preparación clínica.
